Cáncer de células claras de riñón

TUMORES MALIGNOS

Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal)

El carcinoma de células renales representa el 3% de todos los cánceres viscerales de nuevo diagnóstico en EE. UU., y causa el 85% de los cánceres renales en los adultos. Se presentan 30.000 casos nuevos cada año, con 12.000 muertes por la enfermedad.

Los tumores son más frecuentes en sujetos mayores, normalmente en la sexta o séptima décadas de la vida, con una preponderancia 2:1 a favor de los varones.

Dado su aspecto amarillo y la similitud de las células claras con la corteza suprarrenal, en un tiempo se denominó hipernefroma.

Epidemiología

El tabaco es el factor de riesgo más significativo.

La incidencia del carcinoma de células renales es doble en los fumadores, y los fumadores de pipas y puros también son más susceptibles.

En un estudio internacional se han identificado otros factores de riesgo, como la obesidad (en particular en mujeres), la hipertensión, el tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal y la exposición a asbestos, derivados del petróleo y metales pesados.

Asimismo, la incidencia aumenta en la insuficiencia renal crónica y en la enfermedad quística adquirida y en la esclerosis tuberosa.

La mayoría de los cánceres renales son esporádicos, pero existen casos infrecuentes familiares de herencia autosómica dominante, normalmente en sujetos más jóvenes. Aunque son responsables de sólo el 4% de los cánceres renales, las variantes familiares son muy instructivas para estudiar la carcinogenia renal.

Clasificación de los carcinomas de células renales: histología, citogenética y genética

Los principales tipos del tumor son los siguientes:

1. Carcinoma de células claras . Es el tipo más frecuente, responsable del 70-80% de los cánceres de células renales. Los tumores contienen células claras o de citoplasma granular y no son papilares. Pueden ser familiares, pero en la mayoría de los casos (95%) son esporádicos. En el 98% de esos tumores, tanto familiares como esporádicos o asociados al VHL (Síndrome de Von Hippel-Lindau), se observa la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3 que se produce por deleción (3p–) o por una translocación cromosómica no equilibrada (3;6, 3;8, 3;11) con la consiguiente pérdida en el cromosoma 3 de las regiones 3p12 a 3p26. Esta región alberga el gen VHL (3p25.3).  Un segundo alelo no delecionado del gen VHL muestra mutaciones somáticas o inactivación inducida por hipermetilación en hasta el 80% de los cánceres de células claras, lo que indica que el gen VHL actúa como gen supresor tumoral en los cánceres tanto esporádicos como familiares. El gen VHL codifica una proteína que forma parte del complejo ubicuitina ligasa dirigido a otras proteínas para su degradación. Importante entre las dianas de la proteína VHL es el factor 1 inducible por la hipoxia (HIF-1). Cuando el gen

VHL muta, las concentraciones de HIF-1 se mantienen altas y esta proteína constitutivamente activa aumenta la transcripción y producción de proteínas proangiogénicas inducibles por hipoxia, como VEGF, PDGF, TGF- alfa y TGF- beta . Además, se estimula el factor 1 de crecimiento similar a la insulina, otra diana del VHL. En consecuencia, se estimulan tanto el crecimiento celular como la angiogenia. En la región 3p se han mapeado al menos otros dos genes supresores tumorales.

2. El carcinoma papilar es responsable del 10-15% de los cánceres renales.

3. El carcinoma renal cromófobo representa el 5% de los cánceres de células renales y está compuesto por células con membranas celulares prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea el núcleo.

4. El carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini) representa el 1% o menos de las neoplasias renales epiteliales. Se origina en las células del conducto colector en la médula

Morfología.

Los carcinomas de células renales pueden surgir en cualquier zona del riñón, pero son más frecuentes en los polos. Los carcinomas de células claras surgen principalmente del epitelio tubular proximal y normalmente se presentan como lesiones solitarias unilaterales. Son masas esféricas de tamaño variable, compuestas por un tejido brillante amarillo o blanco grisáceo que distorsiona el perfil del riñón. El color amarillo es consecuencia de la gran cantidad de lípidos que se acumulan en las células tumorales. Normalmente muestran áreas extensas de necrosis isquémica, opacas, blanco grisáceas, con focos de coloración hemorrágica. Los márgenes están normalmente bien definidos y limitados dentro de la cápsula renal.

En el carcinoma de células claras, el patrón de crecimiento varía desde sólido a trabecular (a modo de cordón) o tubular(simulando túbulos). Las células tumorales son redondeadas o poligonales y presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno y lípidos. Esos tumores tienen una vasculatura ramificada delicada y pueden mostrar áreas quísticas y también sólidas. La mayoría de los tumores son bien diferenciados, pero algunos muestran atipia nuclear con presencia de núcleos pleomorfos y células gigantes.

Características clínicas

Las tres características diagnósticas clásicas del carcinoma de células renales son el dolor costovertebral, una masa palpable y hematuria, pero se ven sólo en el 10% de los casos. El signo más fiable de los tres es la hematuria, pero suele ser intermitente y microscópica.

BIBLIOGRAFIA: "Patologia estructural y funcional", Robbins y Cotran, 8va edicion.

Lepra

Lepra

La lepra, o enfermedad de Hansen, es una infección lentamente progresiva causada por Mycobacterium leprae que afecta principalmente a la piel y los nervios periféricos y da lugar a deformidades discapacitantes. M. leprae se transmite probablemente de persona a persona a través de aerosoles desde lesiones asintomáticas en las vías respiratorias altas. M. leprae inhalado, como M. tuberculosis , es captado por los macrófagos alveolares y se disemina a través de la sangre, pero sólo se replica en los tejidos relativamente fríos de la piel y las extremidades. A pesar de su baja contagiosidad se calcula que la lepra sigue siendo endémica para 10-15 millones de personas que viven en países tropicales pobres.

Patogenia 

M. leprae es un organismo intracelular obligado ácido alcohol resistente que crece muy mal en cultivo, pero puede propagarse en el armadillo. Prolifera mejor entre 32 y 34 °C, la temperatura de la piel humana y la temperatura central de los armadillos. Como M. tuberculosis, M. leprae no segrega toxinas y su virulencia se basa en las propiedades de su pared celular. La pared celular es lo suficientemente similar a la de M. tuberculosis para que la inmunización con BCG confiera cierta protección contra la infección por M. leprae. La

inmunidad mediada por células se refleja por las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado a las inyecciones dérmicas de un extracto bacteriano llamado lepromina .

M. leprae causa dos patrones de enfermedad llamativamente diferentes. Las personas con la forma menos grave, la lepra tuberculoide, tiene lesiones cutáneas descamativas secas que carecen de sensibilidad. A menudo tienen una afectación asintomática de nervios periféricos grandes. La forma más grave, la lepra lepromatosa, incluye engrosamiento simétrico de la piel y nódulos. Esta se llama también lepra anérgica, debido a la falta de respuesta (anergia) del sistema inmunitario del anfitrión. Las áreas más frías de la piel, incluyendo los lóbulos de las orejas y los pies, se afectan más que las áreas más calientes, como la axila y la ingle. En la lepra lepromatosa, la invasión extensa por las micobacterias de las células de Schwann y los macrófagos endoneurales y perineurales daña el sistema nervioso periférico.

En los casos avanzados de lepra lepromatosa, M. leprae está presente en el esputo y la sangre. Las personas también pueden tener formas intermedias de la enfermedad, la llamada lepra limítrofe .

La respuesta de los linfocitos T cooperadores a M. leprae determina si un individuo desarrolla lepra tuberculoide o lepromatosa. 88

Las personas con lepra tuberculoide tienen una respuesta T H 1 asociada con la producción de IL-2 e IFN- gamma. Igual que sucede con M. tuberculosis , el IFN- gamma es crítico para movilizar una respuesta de macrófagos del anfitrión eficaz. La lepra lepromatosa se asocia con

una respuesta T H 1 débil y, en algunos casos, con un incremento relativo de la respuesta T H 2. El resultado neto es una débil inmunidad mediada por células y una incapacidad para controlar las bacterias.

Ocasionalmente, sobre todo en la forma lepromatosa, se producen anticuerpos contra los antígenos de M. leprae . Paradójicamente, estos anticuerpos generalmente no son protectores, pero pueden formar inmunocomplejos con antígenos libres que pueden ocasionar eritema nudoso, vasculitis y glomerulonefritis.

                

Morfología

La lepra tuberculoide comienza con lesiones cutáneas rojas y aplanadas localizadas que aumentan de tamaño y desarrollan formas irregulares con márgenes indurados, elevados e hiperpigmentados y un centro pálido deprimido (curación central). En la lepra tuberculoide predomina la afectación neuronal. Los nervios están incluidos en una reacción inflamatoria granulomatosa y, si son pequeños (p. ej., las ramitas periféricas), se destruyen. La degeneración nerviosa causa anestesia cutánea y la atrofia de la piel y el músculo que hace a la persona susceptible de traumatismo de las partes afectadas, conduciendo al desarrollo de úlceras cutáneas crónicas. Pueden aparecer contracturas, parálisis y autoamputación de los dedos de las manos o los pies. La afectación del nervio facial puede provocar una parálisis de los párpados, con queratitis y ulceraciones

corneales. En el examen microscópico todos los lugares de afectación tienen lesiones granulomatosas que se asemejan mucho a las que se encuentran en la tuberculosis, y casi nunca se encuentran bacilos; de ahí el nombre de lepra «paucibacilar» . La presencia de granulomas y la ausencia de bacterias reflejan una fuerte inmunidad por linfocitos T. Puesto que la lepra sigue una evolución extremadamente lenta, que abarca décadas, la mayoría de los pacientes mueren con lepra más que debido a ella.

La lepra lepromatosa afecta a la piel, los nervios periféricos, la cámara anterior del ojo, las vías respiratorias superiores (por debajo de la laringe), los testículos, las manos y los pies. Los órganos vitales y el SNC raramente están afectados, supuestamente debido a que la temperatura central es demasiado alta para el crecimiento de M. leprae . Las lesiones lepromatosas contienen grandes agregados de macrófagos cargados de lípidos (células de la lepra), a menudo llenos de masas («globos») de bacilos acidorresistentes. Dada la abundancia de bacterias, la lepra lepromatosa se conoce como «multibacilar» . Se forman lesiones maculares, papulosas o nodulares en la cara, las orejas, las muñecas, los codos y las rodillas. Con la progresión, las lesiones nodulares se fusionan para producir la distintiva facies leonina. La mayoría de las lesiones cutáneas son hipoestésicas o anestésicas. Las lesiones en la nariz pueden causar inflamación con rinorrea persistente cargada de bacilos. Los nervios periféricos, particularmente el nervio cubital y peroneal, donde se aproximan a la superfi cie cutánea, están invadidos simétricamente por micobacterias con mínima

inflamación. La pérdida de sensibilidad y los cambios tróficos en las manos y los pies siguen a las lesiones nerviosas.

Los ganglios linfáticos contienen agregados de macrófagos espumosos llenos de bacterias en las áreas paracorticales (linfocitos T) y en los centros germinales reactivos. En la enfermedad avanzada también aparecen agregados de macrófagos en la pulpa roja esplénica y en el hígado. Los testículos generalmente están afectados extensamente, conduciendo a la destrucción de los túbulos seminíferos y a la consiguiente esterilidad.

BIBLIOGRAFIA: "Patologia estructural y funcional", Robbins y Cotran, 8va edicion.